Bu form son bir (1) hafta içerisinde kendinizi nasıl hissettiğinizi araştırmaya yönelik 21 maddeden oluşmaktadır. Her maddenin karşısındaki dört cevabı dikkatlice okuduktan sonra, size en çok uyan, yani sizin durumunuzu en iyi anlatanı işaretlemeniz
gerekmektedir.

1..

Üzgün ve sıkıntılı değilim.

Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissediyorum.

Hep üzüntülü ve sıkıntılıyım. Bundan kurtulamıyorum.

O kadar üzgün ve sıkıntılıyım ki, artık dayanamıyorum.

2..

Gelecek hakkında umutsuz ve karamsar değilim.

Gelecek için karamsarım.

Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok.

Gelecek hakkında umutsuzum ve sanki hiçbir şey düzelmeyecekmiş gibi geliyor.

3..

Kendimi başarısız görmüyorum.

Çevremdeki birçok kişiden daha fazla başarısızlıklarım oldu sayılır.

Geriye dönüp baktığımda, çok fazla başarısızlığımın olduğunu görüyorum.

Kendimi tümüyle başarısız bir insan olarak görüyorum.

4..

Herşeyden eskisi kadar zevk alabiliyorum.

Herşeyden eskisi kadar zevk alamıyorum.

Artık hiçbirşeyden gerçek bir zevk alamıyorum.

Bana zevk veren hiçbirşey yok. Her şey çok sıkıcı.

5..

Kendimi suçlu hissetmiyorum.

Arada bir kendimi suçlu hissettiğim oluyor.

Kendimi çoğunlukla suçlu hissediyorum.

Kendimi her an için suçlu hissediyorum.

6..

Cezalandırıldığımı düşünmüyorum.

Bazı şeyler için cezalandırılabileceğimi hissediyorum.

Cezalandırılmayı bekliyorum.

Cezalandırıldığımı hissediyorum.

7..

Kendimden hoşnutum.

Kendimden pek hoşnut değilim.

Kendimden hiç hoşlanmıyorum.

Kendimden nefret ediyorum.

8..

Kendimi diğer insanlardan daha kötü görmüyorum.

Kendimi zayıflıklarım ve hatalarım için eleştiriyorum.

Kendimi hatalarım için çoğu zaman suçluyorum.

Her kötü olayda kendimi suçluyorum.

9..

Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim yok.

Bazen kendimi öldürmeyi düşünüyorum fakat bunu yapamam.

Kendimi öldürebilmeyi isterdim.

Bir fırsatını bulsam kendimi öldürürüm.

10..

Her zamankinden daha fazla ağladığımı sanmıyorum.

Eskisine göre şu sıralarda daha fazla ağlıyorum.

Şu sıralarda her an ağlıyorum.

Eskiden ağlayabilirdim, ama şu sıralarda istesem de ağlayamıyorum.

11..

Eskisi kadar rahat uyuyabiliyorum.

Şu sıralarda eskisi kadar rahat uyuyamıyorum.

Eskisine göre 1 veya 2 saat erken uyanıyor ve tekrar uyumakta zorluk çekiyorum.

Eskisine göre çok erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum.

12..

Eskisine kıyasla daha çabuk yorulduğumu sanmıyorum.

Eskisinden daha çabuk yoruluyorum.

Şu sıralarda neredeyse her şey beni yoruyor.

Öyle yorgunum ki hiç bir şey yapamıyorum.

13..

İştahım eskisinden pek farklı değil.

İştahım eskisi kadar iyi değil.

Şu sıralarda iştahım epey kötü.

Artık hiç iştahım yok.

14..

Dış görünüşümün eskisinden daha kötü olduğunu sanmıyorum.

Yaşlandığımı ve çekiciliğimi kaybettiğimi düşünüyor ve üzülüyorum.

Dış görünüşümde artık değiştirilmesi mümkün olmayan olumsuz değişiklikler olduğunu hissediyorum.

Çok çirkin olduğumu düşünüyorum.

15..

Eskisi kadar iyi çalışabiliyorum.

Bir işe başlayabilmek için eskisine göre kendimi daha fazla zorlamam gerekiyor.

Hangi iş olursa olsun, yapabilmek için kendimi çok zorluyorum.

Hiçbir iş yapamıyorum.

16..

Eskisi kadar rahat uyuyabiliyorum.

Şu sıralarda eskisi kadar rahat uyuyamıyorum.

Eskisine göre 1 veya 2 saat erken uyanıyor ve tekrar uyumakta zorluk çekiyorum.

Eskisine göre çok erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum.

17..

Eskisine kıyasla daha çabuk yorulduğumu sanmıyorum.

Eskisinden daha çabuk yoruluyorum.

Şu sıralarda neredeyse her şey beni yoruyor.

Öyle yorgunum ki hiç bir şey yapamıyorum.

18..

İştahım eskisinden pek farklı değil.

İştahım eskisi kadar iyi değil.

Şu sıralarda iştahım epey kötü.

Artık hiç iştahım yok.

19..

Son zamanlarda pek fazla kilo kaybettiğimi sanmıyorum.

Son zamanlarda istemediğim halde üç kilodan fazla kaybettim.

Son zamanlarda istemediğim halde beş kilodan fazla kaybettim.

Son zamanlarda istemediğim halde yedi kilodan fazla kaybettim.

20..

Sağlığım beni pek endişelendirmiyor.

Son zamanlarda ağrı, sızı, mide bozukluğu, kabızlık gibi sorunlarım var.

Ağrı, sızı gibi sıkıntılarım beni epey endişelendirdiği için başka şeyleri düşünmek zor geliyor.

Bu tür sıkıntılar beni öylesine endişelendiriyor ki, artık başka birşey düşünemiyorum.

21..

Son zamanlarda cinsel yaşantımda dikkatimi çeken bir şey yok.

Eskisine oranla cinsel konularla daha az ilgileniyorum.

Şu sıralarda cinsellikle pek ilgili değilim.

Artık cinsellikle hiç bir ilgim kalmadı.